2006年 08月 01日
排水口に女児吸い込まれ死亡
これも危機管理の問題だとおもうのです。

朝日新聞:市民プール排水口に女児吸い込まれ死亡 埼玉
毎日新聞:プール事故:ふた外れた状態をなぜ放置…怒りの声が噴出

故障は一定の確率で起こるものです。問題が発生した場合,どれくらいの危険度があるのか,報告で時間をつぶす以前の判断が求められる想定と訓練が必要です。

 学校のプールの使用停止をする教育委員会がでてくるかもしれません。しかし,そんなことよりも,
 1)何に気をつけるべきか
 2)緊急行動として何をすべきか
 3)どうやって緊急行動できるか
なのです。今回の事故でも,給水口のふたが外れていたのなら,まずはポンプを停止すべきでしょう。
 いきなり停止すると,ポンプのモータが壊れるとかいうのであれば,プールから全員出すべきです。
責任者は緊急補修するため監視員に道具を取らせに行き
と報道されていますが,この時点で責任者はどのような危機管理訓練を受けていたのかを問題にすべきであって,責任者の責任追及をすると,個人に責任を負わせて処理終了になり,またもや似たような事故がどこかで発生することになるでしょう。

 学校関係者のみなさん,プールの浄化装置の緊急停止方法をご存知ですか?事故が起こったときはパニックになるので,冷静な状態の時には思いも付かないような行動をとるものです。「緊急停止ボタン」とか,プールと職員室にインターホン(無線トランシーバということもあるそうですが)がついてますか?
 「これから授業始めます」「了解」という通信実験を兼ねた連絡をしていますか?日ごろから使っていることが,いざというときの備えになるんですけど,「緊急用だから,緊急時にしかつかわない」なんてことをすると「緊急時に電池切れ(ケーブル切れ,ブレーカが飛んでいた)」で使えなかったりするとミスがミスを呼ぶパニックになるんですよ。


 ふたがいっぺんに外れるはずがありません。これまでに,ボルトが緩んでいたとか,1本抜けていたとかいう小さな「事象」があったはずです。それに対する処理方法なり,判断なり,対処方法もマニュアルが誤っていたのであって,そういう分析と対応策をとらなければ,日本の安全は維持できないです。

参考として日経ITproのSaftyJapanの記事をいくつかリンクします。
 ・サイバー犯罪・テロに備える演習の基礎
 ・【インタビュー】“セキュリティー”を定義すれば対策が見えてくる(前編)
 ・【インタビュー】“セキュリティー”を定義すれば対策が見えてくる(後編)
  後編の3ページ目をみると,セキュリティ対策とは,「使えるとおもえる手段は全部つかう」ということがよくわかると思います。
 ・【特集】ミスがシステムを襲う(前編)
 ・【特集】ミスがシステムを襲う(後編)
 後編の最後にある
同社の現在の課題は、障害や失敗の内容を正確に知ること。そのため、「“手順書を見落とした”といった個別の失敗について、個人をとがめない体制をいかに実現するかを考えている最中だ」(杉田氏)という。
これが「失敗を繰り返さない最大の秘訣」だとおもうのです。
 あと,同じく後編の2ページ目にある
ファイアウォールのファームウエアを更新したところ、何らかの理由で同サービスの応答速度が遅くなった。障害復旧策として、ファイアウォールを以前使っていたものに切り替えた時に、運用担当者が設定を誤ったのである。
という話。システムの安定運用というのは,実はセキュリティ対策でもあるんです。
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by ji3faf | 2006-08-01 02:50 | システム管理


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